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2024年7月9日上午6时40分左右，在新宾满族自治县红升乡白旗村制梁厂内，阳曲县联东工程机械有限公司员工作业时发生一起钢架倾倒造成的物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，中共新宾满族自治县委、县政府高度重视，指示查清事故原因，严防各类事故再次发生。县应急局、县公安局等有关部门管控现场、了解事故原因。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）等有关法律法规规定，7月12日，县政府同意成立“7.9”物体打击一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），县应急局局长涛冶担任组长，县公安局内保队长袁迪、县总工会劳经部长马威及县应急局副局长李建国等相关人员为事故调查组成员。邀请县纪委、县检察院全程参与，并聘请有关专家组参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对事发附近区域实地勘查，查阅相关资料及询问有关人员等进行分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

阳曲县联东工程机械有限公司（以下简称联东公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：贾江帆。统一社会信用代码:91140122578461065A，成立日期：2011年07月12日；企业地址：太原市阳曲县东黄水镇东黄水村（西河边），经营范围：工业自动控制系统装置制造；金属结构销售；金属结构制造；建筑劳务分包；金属表面处理及热处理加工；电镀加工；喷涂加工；真空镀膜加工；液压动力元件制造；液压动力机械及元件销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；机械设备租赁；租赁服务（不含经营范围租赁服务)；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工；普通机械设备安装服务；模具制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）死者基本情况

死者严云庆，男，60岁，山西省平遥县居民，身份证号：14243119640930367X，受贾江帆雇佣为联东公司拆除模板。事故中受重伤，经新宾县人民医院抢救无效后于7月9日7时25分死亡。公安部门于2024年7月11日委托抚顺公正司法鉴定所司法鉴定，死者严云庆系因头部遭受暴力作用，造成颅脑严重损伤而死亡。

（三）伤害物体基本情况

伤害物为外模板钢架，钢架高约2.35m、宽2.9m，重约200kg。 

图1-倾倒的钢架

图2-事故钢架切割处

                   图3-事故现场模拟图

二、事故发生经过及救援情况

2024年7月9日6时30分许，裴元平安排严云庆和韩文平对侧模支架进行切割拆除。严云庆蹲在钢架东侧模板上，使用等离子切割机对侧模钢架底部连接处切割，韩文平在钢架侧面扶持钢架，6时40分许，钢架底部与底板连接被切割后向东倾倒，钢架太重韩文平扶不住，严云庆被倒下的钢架砸中头部后被钢架压倒在模板上。裴元平与附近的工人听见钢架倒塌后，前去救援，裴元平、韩文平、严玉明将钢架子扶起，其他人把严云庆从架子底下救出。6时41分，裴元平拨打120急救电话，并打电话向陈迪敬报告。6时53分120急救人员到达现场，将严云庆送新宾县人民医院抢救，经抢救无效死亡。

  三、事故造成的人员伤亡情况

  四、事故原因及事故性质

（一）事故原因

1.直接原因  

   严云庆在拆除模板过程中没有落实“模板拆除专项方案”中的“安全绳与斜撑钢架绑扎稳固后固定至钢梁或其他稳定固定端”的安全措施。导致钢架东侧焊接点被切割后，钢架西侧虚焊处断开，钢架无有效支撑向东倾倒，砸中严云庆导致死亡事故发生。

   2.间接原因

   （1）阳曲县联东工程机械有限公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未采取相应技术、管控措施，对设备拆除中的风险辨识与隐患排查能力不足。

  （2）阳曲县联东工程机械有限公司未落实安全生产培训教育工作。严云庆未取得“热切割特种作业证”从事特种作业。没有按规定开展安全生产培训教育工作，安全培训教育停留在口头进行，没有培训教育计划，没有考试、考核，未进行企业三级教育培训，新上岗员工没有岗前培训。 

  （3）阳曲县联东工程机械有限公司未建立全员安全生产责任制。企业负责人未履职尽责，对安全生产工作重视不够，安全管理工作存在漏洞，未履行合同中规定的安全生产管理责任。企业安全生产管理机制不健全，未配备安全管理人员。对施工现场监督检查不到位，未对上岗工人风险告知，对拆除现场存在物体打击、触电、机械伤害、起重伤害等安全风险辨识不足，未设置相关的安全警示标识。

 （二）事故性质

    经调查认定，阳曲县联东工程机械有限公司“7·9”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员处理建议

  1.严云庆，未取得热切割特种作业人员资格证从事热切割作业，作业前没有落实拆除方案中的安全措施，对事故发生负有直接责任，鉴于严云庆在事故中死亡，免于责任追究。

2.贾江帆，阳曲县联东工程机械有限公司法人。负责该公司的全面管理工作，未落实企业全员安全生产责任制，没有按规定组织开展安全生产培训教育工作，对工程项目管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十一条第一款规定，处以贰万肆仟（24000）元人民币罚款。

3.裴元平，阳曲县联东工程机械有限公司拆除模板项目现场负责人。未履行安全生产法规定的安全生产管理职责，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一款规定，处以壹万零叁佰柒拾贰（10372）元人民币罚款。

（二）对事故相关责任单位处理建议

阳曲县联东工程机械有限公司，未制定企业全员安全生产责任制，未建立各项安全生产管理制度，未按规定落实安全生产教育培训工作，安全管理存在漏洞，对事故发生负有全部责任。发生事故后没有按规定时限上报应急管理部门，属于迟报事故。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条的规定，处以柒拾万元人民币罚款。

六、事故防范和整改措施建议

   （一）阳曲县联东工程机械有限公司深刻汲取事故教训，建立健全本单位各项规章制度，完善隐患排查治理体系，要针对此次事故暴露出来的安全管理、安全责任落实不到位、安全教育不到位等突出问题，立即进行整改。加强对经营项目的日常管理和从业人员的岗位培训，提升管理人员的责任意识和管理水平；要全面落实企业主体责任，确保安全生产各项工作抓严、抓细、抓实，杜绝发生类似的安全生产事故。

   （二）相关行业主管部门，要认真履行监管职责，认真吸取事故教训，加大执法检查力度，彻底排查安全隐患，尤其要加强对安全生产管理缺失企业的监管，切实把安全生产工作抓实抓牢。

                     阳曲县联东工程机械有限公司“7·9”

                           物体打击一般事故调查组

                            二〇二四年十月十五日