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医疗保险
我市职工医保门诊共济保障制度启动实施
浏览:64915次'时间:2022年12月30日

按照国家和省统一部署,我市将于 12月30日正式启动实施职工医保门诊共济保障制度。此项政策是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要工作部署,是一项由国家顶层设计,省出台文件统一要求的重大改革,是进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,是更好解决职工医保参保人员门诊保障问题的重要举措。新政实施后,我市职工医保普通门诊统筹保障待遇主要有6个方面的变化:


一是建立普通门诊统筹保障。政策实施之前,职工医保制度是以保住院为中心,门诊保障比较薄弱,仅局限于个人账户和数量有限的门诊慢特病病种,门诊医疗费用负担沉重。改革后,在各级门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费可按比例由医保统筹基金进行支付,最高支付限额为5000元,政策范围内基金报销比例不低于50%,并适当向退休人员倾斜,减轻了参保职工门诊费用负担。


二是改革个人账户计入办法。享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额计入60元/月。


三是扩大了个人账户使用范围。此前,个人账户只能支付职工本人的医疗费用。改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的医疗费用。


四是职工医保门诊保障更公平普惠。此次改革保留了部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇,将高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊慢特病归并到普通门诊统筹保障范围内,上述慢性病患者不再需要通过检诊就能享受门诊医疗费用保障待遇。参保人员凡是因病在门诊统筹定点医疗机构发生的符合医保目录的门诊医疗费用均按政策纳入保障范围。


五是分级确定待遇标准政策更科学。按照分级诊疗的要求分级确定门诊统筹待遇标准,医疗机构级别越低,起付标准越低,支付水平越高,在一个自然年度内,门诊统筹起付标准为:一级及以下定点医疗机构(含乡镇卫生院和村卫生室)400元,二级定点医疗机构500元,专科及以上定点医疗机构800元。起付标准在不同等级医疗机构累计计算。起付标准以上,最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付,在职职工和退休人员在一级及以下定点医疗机构(含乡镇卫生院和村卫生室)支付比例分别为70%和75%,在二级定点医疗机构支付比例为60%和65%,在专科及以上定点医疗机构支付比例为50%和55%。

 

六是普通门诊统筹定点机构实行申请审核制。普通门诊统筹医疗机构定点需事先向医保经办机构提出申请,经审核符合条件的纳入我市普通门诊统筹医保定点。在门诊统筹医保定点的各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室门诊就医都可以享受普通门诊统筹待遇。


政策实施后,通过调整职工医保个人账户计入标准实现门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变,惠及全市职工医保参保人员,也更有利于医保制度的长远可持续性发展。此外,按照国家和省的有关要求,在职工医保实施门诊共济保障的同时,我市同步完善了门诊慢特病相关政策,将进一步优化城镇职工门诊慢特病保障水平。



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